背景与目的

• 神经肌肉阻滞剂用于诱导期气道管理和维持期改善手术条件或通气
• 欧洲 APRICOT 研究显示气管插管使用NMBA比例及监测情况
• 缺乏麻醉儿童使用NMBA的指南，成立特别工作组制定

指南问题及建议

问题1：神经肌肉阻滞对儿童气管插管是否必要

• PICO1：手术室内外全麻儿童的神经肌肉阻滞
  • 建议：手术室全麻且无需自主呼吸时，推荐使用NMBA；手术室之外，考虑多因素后可使用NMBA
  • 理由：四项系统评价支持，避免NMBA增加困难和失败插管率，使用NMBA增加良好和可接受插管条件可能性，不同药物和方案有相应效果，网络Meta分析显示使用NMBA改善插管条件，但非手术室情况缺乏直接评估
• PICO2：新生儿和婴儿插管的神经肌肉阻滞
  • 建议：手术室无需自主呼吸时，推荐使用NMBA
  • 理由：系统评价支持，NMBA可改善声门可视化、抑制气道反射、优化插管条件、减少氧饱和度下降，降低并发症，提高首次插管成功率
• PICO3：儿童快速顺序诱导和插管的NMBA选择
  • 建议：推荐使用罗库溴铵而非琥珀胆碱
  • 理由：琥珀胆碱剂量有差异，平均作用时间可能在无法插管 - 无法给氧情况造成问题；罗库溴铵因舒更葡糖的可用性增加，可快速逆转，0.9mg kg⁻¹罗库溴铵在30s时插管条件优于或等同于1.5mg kg⁻¹琥珀胆碱
• PICO4：急诊室儿童插管的神经肌肉阻滞
  • 建议：建议使用NMBA改善插管条件、减少尝试次数和并发症风险
  • 理由：两项研究分析急诊室儿童插管使用NMBA的情况，使用NMBA可提高首次插管成功率、减少颅内压峰值和氧饱和度下降事件
• PICO5：儿科重症监护室（PICU）插管的神经肌肉阻滞
  • 建议：专家组未给出建议
  • 理由：文献搜索证据有限，指南工作组主要为麻醉医生而非PICU医生
• PICO6：新生儿重症监护室（NICU）插管的神经肌肉阻滞
  • 建议：专家组未给出建议
  • 理由：指南工作组主要为麻醉医生而非NICU医生
  • 文献回顾：四项随机对照试验（RCT）比较NICU气管插管使用NMB与替代镇静方案或无镇静的情况，不同药物组合在插管条件、尝试次数和并发症等方面有不同结果，但部分研究样本量不足
• PICO7：NMB与高剂量瑞芬太尼/阿芬太尼用于气管插管的条件比较
  • 推荐：若因任何原因决定不使用NMBA进行插管，高剂量阿片类药物可为儿童提供相似的插管条件
  • 理由：虽通常推荐使用NMBA插管，但存在不使用的情况，大量RCT显示高剂量阿片类药物在插管条件、首次尝试成功率和并发症发生率方面与NMB相当，且胸壁僵硬风险低
• PICO8：NMB与丙泊酚用于气管插管的条件比较
  • 推荐：若因任何原因决定不使用NMBA进行插管，建议达到足够的麻醉深度，包括高剂量阿片类药物或不同佐剂，并由熟练有经验的临床医生进行插管
  • 理由：推荐使用NMBA插管，评估丙泊酚替代NMBA的策略多为间接比较，不同药物组合在插管条件上有差异，多数研究未评估药物方案的血流动力学影响

问题2：神经肌肉阻滞深度是否影响儿童手术结果

• PICO1：腹部手术中神经肌肉阻滞对手术条件的影响
  • 建议：儿科腹部手术采用选择性NMB，小手术避免深度NMB，大手术必要时建立深度NMB以改善手术和通气条件
  • 理由：高质量研究表明NMB在小儿腹腔镜手术有益，小手术深度NMB无明显优势，可在无NMB下使用声门上气道（SGA）；大手术深度NMB可降低腹内压，改善手术条件；新生儿和小婴儿腹腔镜手术使用NMB的必要性有争议，浅度NMB可能是小手术的最佳选择；高剂量NMBA与术后呼吸并发症风险增加有关，使用NMB时需谨慎监测和适当逆转
  • 推荐：使用第二代SGA进行腹部手术时，NMB可改善手术和通气条件
  • 理由：第二代SGA可安全用于腹腔镜手术，但肌肉松弛不足会影响手术条件，使用NMB可改善手术条件并减少术中不良事件，不使用NMB时需谨慎监测
• PICO2：神经肌肉阻滞对PICU结果的影响
  • 未提及具体建议
  • 理由：临床研究不足，指南工作组主要为麻醉医生而非PICU医生
  • 文献回顾：PICU相关研究风险偏倚高，NMB在急性呼吸窘迫综合征等情况有不同结果
• PICO3：神经肌肉阻滞对NICU结果的影响
  • 未提及具体建议
  • 理由：临床研究不足，指南工作组主要为麻醉医生而非NICU医生
  • 文献回顾：NICU历史数据表明NMB可能降低风险，但其他研究未证实，且长时间NMB可能有并发症，数据是否适用于当前情况不明

问题3：儿童残余神经肌肉阻滞的诊断和治疗策略

• PICO1：使用定量神经肌肉监测诊断残余NMB及替代监测部位
  • 建议：使用NMBA时应用定量神经肌肉监测，推荐拇内收肌部位监测，无法使用时可选拇短屈肌；建议基于肌电图而非加速度肌电图监测并校准设备
  • 理由：成人指南推荐在拇内收肌进行监测，儿童相关研究少，一项前瞻性儿科试验表明定性监测后新斯的明逆转仍有部分儿童有残余NMB，而舒更葡糖逆转无残余NMB；定量监测可减少患者仍麻痹时苏醒和肺部并发症；TOF比值＞0.9不一定表示上气道肌肉充分恢复
  • 理由：监测下肢与上肢相比，NMB起效和恢复延迟，皱眉肌监测困难
  • 理由：新型肌电图监测设备更易用于儿童，无抽搐反应增强现象，所需电流强度低，校准可提高后续TOF监测可靠性
• PICO2：新斯的明和舒更葡糖钠逆转罗库溴铵或维库溴铵的疗效差异
  • 建议：推荐舒更葡糖钠逆转氨基类固醇NMBA，2岁以下儿童可安全使用相同剂量范围
  • 推荐：推荐舒更葡糖而非新斯的明用于儿童氨基类固醇NMB的逆转，因其恢复时间更快、拔管时间更短、对中度和深度阻滞逆转更有效；2岁以下儿童可按与年长儿童和成人相同的每千克体重剂量安全使用舒更葡糖
  • 理由：多项RCT表明舒更葡糖与新斯的明相比，恢复和拔管时间更短，血流动力学更稳定，额外剂量需求更少，且可减少术后恶心呕吐、心动过缓和口干的发生率
• PICO3：使用舒更葡糖钠后残余NMB或再箭毒化的风险
  • 建议：避免罗库溴铵过量，使用系统定量监测确保拔管前充分恢复；2岁以下或使用大剂量罗库溴铵/维库溴铵且用舒更葡糖钠逆转时，建议在麻醉后监护室延长观察期
• PICO4：琥珀胆碱是否与长时间NMB相关
  • 建议：使用临床评估和NMB监测评估琥珀胆碱给药后的恢复情况
  • 建议：用临床评估和监测排除琥珀胆碱作用时间延长
• PICO5：PICU/NICU中NMB的监测
  • 未提及具体建议
  • 专家组未给出建议，但AMG和EMG监测可行且无害，NMB恢复因年龄和共病而异，拔管时残余NMB影响预后

问题4：特殊情况下的神经肌肉阻滞

• PICO1：神经肌肉疾病儿童
  • 建议：避免使用琥珀胆碱，首选非去极化NMBA，如罗库溴铵或维库溴铵，可用舒更葡糖钠逆转；根据定量监测调整剂量；使用非去极化NMBA前评估基线四个成串刺激（TOF）比值；重症肌无力患儿避免使用新斯的明；肌营养不良患儿使用滴定剂量非去极化NMBA
  • 肌无力综合征
    • 避免使用琥珀胆碱，必要时首选罗库溴铵或维库溴铵，可用舒更葡糖逆转
    • 无罗库溴铵或维库溴铵或有禁忌时，可用阿曲库铵、顺阿曲库铵或米库氯铵
    • 禁用新斯的明
    • 按定量神经肌肉监测结果滴定NMB剂量
  • 肌营养不良
    • 避免杜氏和贝克肌营养不良患者使用琥珀胆碱，首选非去极化NMB药物
    • 滴定非去极化NMB药物剂量，减少残余NMB风险
    • 用定量技术监测神经肌肉功能，舒更葡糖优于新斯的明用于逆转
  • 肌强直症
    • 避免使用琥珀胆碱，用药前考虑逆转方案，新斯的明可能加重肌强直
    • 舒更葡糖可能是最安全的逆转剂
  • 线粒体和代谢疾病
    • 线粒体疾病伴肌病儿童避免使用琥珀胆碱
    • 使用非去极化NMB药物前评估基线TOF比值
    • 首选甾体类非去极化NMB药物，可用舒更葡糖逆转，避免新斯的明副作用
  • 其他神经肌肉疾病
    • 考虑使用罗库溴铵或维库溴铵，可用舒更葡糖逆转
    • 按定量神经肌肉监测结果滴定NMB剂量
• PICO2：脑瘫儿童
  • 建议：考虑药代动力学和药效学改变使用NMBA，进行定量监测以减少并发症
  • 考虑其药代动力学和药效学改变，使用NMB
  • 用定量神经肌肉监测减少对NMB抵抗或敏感相关并发症
• PICO3：长期使用抗惊厥药儿童
  • 建议：进行NMB定量监测，可能需更高剂量或更频繁使用氨基类固醇NMBA
  • 定量监测NMB，可能需增加氨基甾体类NMB药物剂量或频率
• PICO4：新斯的明或舒更葡糖钠逆转后需要NMB的情况
  • 建议：罗库溴铵用舒更葡糖钠逆转后2小时内需要NMB，建议使用非甾体NMBA或根据定量监测滴定罗库溴铵剂量
  • 新斯的明后用琥珀胆碱，定量监测NMB
  • 舒更葡糖逆转罗库溴铵后2小时内需要NMB，建议用非甾体类NMB药物或根据定量监测滴定罗库溴铵剂量

不良反应

• 严重不良反应：47项RCT研究中，比较气管插管时避免与使用NMBA，严重不良反应发生率无显著差异，无NMBA组0.8%，NMBA组1.5%，但证据确定性低
• 常见不良反应：如喉痉挛、咳嗽、呛咳或支气管痉挛未被考虑
• 血流动力学和呼吸不良反应：日本前瞻性队列研究显示，首次气道固定尝试时使用NMBA可显著降低除饱和度外的血流动力学和呼吸不良反应风险
• 术后呼吸并发症：回顾性队列研究表明，术中高剂量NMBA使用儿童术后呼吸并发症风险最高；NECTARINE前瞻性队列研究显示，气管拔管前逆转NMB可降低术后肺部并发症风险
• 过敏反应：NMBA给药后过敏反应是围手术期过敏反应第二常见原因，研究未发现 sugammadex 与儿童围手术期过敏反应有显著关联

讨论

指南局限性

• 方法学局限：患者群体异质性、插管技术差异、试验潜在偏倚风险，年龄亚组定义与试验不一致
• 临床局限
  • 气管插管成功受多种因素影响，操作者经验对不良反应风险影响研究结果不一致，且报告率低
  • 部分概念定义不清晰或不同，影响研究比较和结果可靠性
  • 未涵盖烧伤患者等特定患者群体
  • 未考虑困难插管和上呼吸道感染儿童使用NMBA情况
  • 未对PICU和NICU使用NMBA提出建议

指南目的与更新

• 指导临床和研究，定期更新，考虑NMB替代方案

实施

• 面临扩散、传播和实施挑战，如定量神经肌肉监测需教育、培训和资金支持，可采用逐步方法，将评估指南临床影响

知识差距与未来研究方向

• 生理学：新生儿神经肌肉监测特异性、基线TOF比率、NMBA诱导的通气反应恢复情况
• 神经肌肉监测：EMG监测局限性、特定患者监测方法、最佳监测选项、镇静水平监测
• 药理学：sugammadex剂量反应曲线、与抗惊厥药相互作用
• 流行病学：儿童使用NMBA与过敏反应风险、国际注册登记
• 肌肉疾病患者护理：建立国际注册表收集麻醉护理数据

结论

• 提供NMBA使用、监测和逆转的结构化建议，反映当前最佳实践，强调关键推荐，指出知识差距，实施需监测工具、教育和机构承诺，支持个体化麻醉护理